Endometriosis

ENDOMETRIOSIS adalah penyakit jinak dimana kelenjar dan stroma endometrium berada di luar rongga maupun dinding uterus
Meskipun endometriosis merupakan penyakit yang sering ditemukan, pengetahuan mengenai penyakit ini amat terbatas. Masih banyak silang pendapat mengenai asal muasal, gambaran patologi, diagnosis dan prognosis endometriosis.
Endometriosis merupakan pengetahuan ginekologi yang amat penting mengingat bahwa angka kejadian, gejala dan keluhan, hubungan dengan gangguan kesuburan (infertiliti) serta potensi invasi pada organ sekitar seperti saluran pencernaan dan saluran air kemih.

ANGKA KEJADIAN
Angka kejadian endometriosis lira-kira 1 – 2% wanita usia reproduksi, akan tetapi angka kejadian endometriosis pada pasien dengan gangguan kesuburan 20 lebih besar.
Penderita endometriosis umumnya berusia 30 an , nulipara dan infertile

PATOGENESIS
Penyebab pasti endometriosis tidak jelas diketahui dan tidak ada satu penjelasan yang dapat menjelaskan semua gambaran endometriosis yang ada.
Predisposisi genetik memainkan peranan penting. Terdapat 3 hipotesis yang digunakan untuk dapat menjelaskan berbagai manifestasi endometriosis dan lokasi penyakit yang berbeda
1. Teori menstruasi retrograde dari SAMPSON yang mempostulasikan bahwa terdapat fragmen endometriosis mengalir balik (retrograde) kedalam saluran indung telur (tuba falopii) selama menstruasi sehingga terjadi implantasi fragmen endometriosis pada rongga panggul.
Dukungan terhadap teori ini adalah kenyatanaan bahwa kadang-kadang dokter dapat melihat adanya aliran darah yang keluar dari fimbriae saat pemeriksaan laparoskopi pasien yang sedang haid. Untuk menjelaskan adanya penyebaran endometriosis yang jauh ( di paru, kening atau ketiak ) diajukan teori penyebaran melaui aliran darah (hematogen)
2. Teori Metaplasia Mullerian dari MEYER , menyatakan bahwa endometriosis berasal dari tranformasi metaplastik dari mesotelium peritoneum kedalam endometrium dibawah pengaruh rangsangan tertentu.
3. Teori penyebaran melalaui saluran getah bening ( limfatogenik ) dari HALBUN yang memperkirakan bahwa jaringan endometriosis berasal dari aliran getah bening dari uterus yang mengalami transportasi keberbagai bagian di panggul. Jaringan endometriosis ditemukan dalam saluran limfe pelvik pada 20% penderita endometriosis.
Pertanyaan penting yang sulit dijawab adalah mengapa endometriosis hanya terjadi pada wanita tertentu dan tidak pada semua wanita, untuk menjawab pertanyaan ini diajukan argumentasi adanya predisposisi genetik atau imunologi pada wanita-wanita tertentu sehingga rentan terhadap kejadian endometriosis.

GAMBARAN KLINIK
Pada sebagian besar kasus, gambaran klinik terjadi akibat adanya penyakit dalam panggul. Endometriosis seringkali menyebabkan dismenorea sekunder berupa nyeri mengejang yang terus menerus dan menjadi berat sebelum dan selama hari pertama menstruasi, bila perdarahan menstruasi banyak dan disertai dengan keluarnya gumpalan darah maka rasa nyeri akan menjadi lebih hebat
Sebagai tambahan, terdapat pula keluhan dispareunia (nyeri saat sanggama ) yang terkait dengan deposit fragmen endometriotik dalam cavum Douglassi atau endometrioma dalam ovarium ( chocolate cyst )
Sebagian pasien juga mengeluhkan diskesia ( nyeri saat buang air besar ) akibat adanya lesi endometriosis pada ligamentum sacrouterina, cavum Douglassi, rectum, colong sigmoid. Rasa nyeri saat buang air besar terjadi akibat feces yang melintasi ligamentum sacro uterina

Bercak premenstruasi dan pascamenstruasi merupakan gejala khas endometriosis

Salah satu pertanyaan besar yang sulit dijawab adalah tidak adanya korelasi antara beratnya keluhan dengan luasnya lesi endometriosis.
PEMERIKSAAN
Diagnosa klinik endometriosis diperkuat dengan adanya temuan :

• Penebalan ligamen panggul khususnya pada ligamentum sacrouterina
• Uterus retroversi
• Pembesaran uterus dan ovarium
• Fornik lateral dan posterior kaku
• Nyeri saat uterus ditekan ( seperti keluhan dispareunia )

Namun gambaran diatas tidak patognomonik untuk endometriosis dan sebaliknya tidak adanya gejala diatas tidak berarti bukan endometriosis.
DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding utama pada endometriosis akut adalah :

1. Penyakit radang panggul menahun
2. Salpingitus akut berulang
3. Neoplasma ovarium jinak atau ganas
4. Kehamilan ektopik

ENDOMETRIOSIS dan INFERTILITAS
Endometriosis seringkali ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan laparoskopi pasien infertiliti yang tidak memperlihatkan gejala endometriosis
Endometriosis berat dapat menyebabkan infertilitas akibat adanya perlekatan periovarian dan peritubuler atau kerusakan hebat pada indung telur. Secara teoritis, output prostaglandin yang tinggi akan menyebabkan gangguan motilitas tuba atau terganggunya spermatozoa akibat adanya reaksi imunologi.

Tabel

Mekanisme endometriosis menyebabkan penurunan fertilitas

Sistem	Mekanisme
Fungsi koitus	Dispareunia ( menurunkan frekuensi sanggama )
Fungsi sperma	Inaktivasi sperma dengan antibodi tertentu Fagositosis sperma dengan makrofag
Fungsi tuba falopii	Kerusakan fimbriae Penurunan motilitas tuba akibat prostaglandin
Fungsi ovarium	Anovulasi Sindroma akibat luteinisasi folikel yang tidak pecah Luetolisis akibat Prostaglandin F2 α Pelepasan gonadotropin yang terganggu

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan endometriosis tergantung pada beberapa hal :

• Kepastian diagnosis
• Beratnya keluhan
• Luasnya penyakit
• Keinginan untuk mendapatkan anak
• Usia pasien
• Gangguan pada saluran pencernaan dan atau saluran air seni

Terapi endometriosis diberikan atas adanya rasa nyeri panggul, dismenorea, dispareunia, perdarahan abnormal, kista ovarium dan infertiliti akibat distorsi yang luas pada tuba falopii dan ovarium
Intervensi pembedahan diperlukan bila :

1. Ukuran endometrioma mencapai 3 cm
2. Distorsi anatomi yang luas
3. Menyangkut usus atau kandung kemih
4. Perlekatan hebat

Pembedahan mungkin dapat memperbaiki tingkat fertilitas pada penderita endometriosis. Terapi medik umumnya merupakan terapi lini pertama pada penderita endometriosis
TERAPI PEMBEDAHAN
Pembedahan komprehensif yang sering dilakukan adalah histerektomi abdominal total, salfingo ovarektomi bilateral disertai dengan pengangkatan sarang-sarang endometriosis pada peritoneum dan pelepasan pelekatan ( lisis )
Akibat luasnya perlekatan, tehnik pembedahan menjadi sulit. Bila lesi endometriosis mengenai cavum Douglassi dan ligamentum sacrouterina, ureter proksimal, kandung kemih dan colon sigmoid maka pembedahan harus dilakukan dengan sangat hati-hati.
Bila ureter menjadi buntu, maka reseksi dan ureteroplasti harus dilakukan untuk mempertahankan fungsi ginjal.
Obstruksi rectosigmoid atau obstruksi usus halus yang terjadi harus di reseksi untuk memulihkan fungsi saluran pencernaan.
Kadang-kadang, masih diperlukan preservasi organ reproduksi. Pada situasi ini bedah laparoskopi atau bedah terbuka diperlukan untuk menghancurkan sarang-sarang endometriosis dan melepaskan perlekatan.
Terapi pre operatif dengan GnRH agonis 3 – 6 bulan sebelumnya dapat memperbaiki keberhasilan pembedahan.
Peranan terapi medis pasca pembedahan masih menjadi bahan perdebatan meskipun telah terdiagnosa adanya sisa-sisa penyakit saat pembedahan.
Medroxyprogesteron Acetat Depo, kontrasepsi oral dan IUD levonogestrel merupakan opsi-opsi menarik untuk pengobatan endometriosis.
TERAPI MEDIK
Terapi harus ditujukan untuk membebaskan pasien dari keluhan yang ada dan menurunkan resiko progresivitas penyakit.
Dismenorea akibat endometriosis dapat diatasi dengan pemberian NSAID (non steroid anti inflamatory drug (asam mefenamat, ibuprofen) dan menurunkan jumlah darah haid dengan terapi hormonal
Untuk mengatasi nyeri panggul, digunakan terapi jangka pendek berupa pemberian GnRH agonis atau Danazol.
Danazol adalah derivat androgen yang digunakan untuk menimbulkan ‘pseudomenopause’ untuk menekan gejala endometriosis bila kesuburan (fertilitas) tidak menjadi pertimbangan. Obat ini diberikan selama 6 – 9 bulan dengan dosis 600 – 800 mg per hari untuk menekan menstruasi.
Kontrasepsi oral dan medroksiprogesteron acetat peroral lebih efektif pada kasus endometriosis yang disertai rasa nyeri dibandingkan pemberian plasebo.
Levonogestrel IUD dapat menurunkan keluhan dismenorea dan bermanfaat untuk menyebabkan regresi pada sarang endometriosis di cavum Douglass tanpa mempengaruhi kadar estrogen dalam serum
TERAPI FERTILITAS
Tidak ada bukti bahwa terapi medik pada endometriosis bernilai pada kasus subfertilitas. Ablasi sirurgis pada kasus endometriosis ringan tidak memperbaiki fertilitas, namun manfaat tindakan tersebut untuk kasus fertilitas berat tidak diketahui secara pasti.
Terapi pembedahan untuk kista endometriotik besar memperbaiki kemungkinan terjadinya kehamilan dan memungkinkan tindakan intervensi transvaginal bila akan dilakukan IVF sebagai bagian dari ‘assisted reproductive technique’

Kanker / Ca Cervix

Definisi Kanker Rahim
Kanker Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Kanker serviks (rahim) biasanya menyerang wanita berusia 35-55 tahun.
90% dari kanker serviks atau kanker rahim berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks (kanker rahim) dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam rahim.
Penyebab Kanker Rahim
Kanker (rahim) serviks terjadi jika sel-sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tak terkendali. Jika sel serviks (rahim) terus membelah maka akan terbentuk suatu massa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak atau ganas. Jika tumor tersebut ganas, maka keadaannya disebut kanker rahim atau kanker serviks (rahim).
Penyebab terjadinya kelainan pada sel-sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks:
1. HPV (human papillomavirus).
HPV adalah virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 56.
2. Merokok
Tembakau merusak sistem kekebalan dan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk melawan infeksi HPV pada serviks.
3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini
4. Berganti-ganti pasangan seksual
5. Suami/pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia di bawah 18 tahun, berganti-ganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks (rahim)
6. Pemakaian DES (dietilstilbestrol) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran (banyak digunakan pada tahun 1940-1970)
7. Gangguan sistem kekebalan
8. Pemakaian pil KB
9. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamidia menahun
10. Golongan ekonomi lemah (karena tidak mampu melakukan Pap smear secara rutin)

Keadaan Prekanker Pada Serviks (rahim)
Sel-sel pada permukaan serviks (rahim) kadang tampak abnormal tetapi tidak ganas.
Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel serviks merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan prekanker, yang bisa berubah menjadi kanker. Saat ini telah digunakan istilah yang berbeda untuk perubahan abnormal pada sel-sel di permukaan serviks (rahim), salah satu diantaranya adalah lesi skuamosa intraepitel (lesi artinya kelainan jaringan, intraepitel artinya sel-sel yang abnormal hanya ditemukan di lapisan permukaan).

Perubahan pada sel-sel ini bisa dibagi ke dalam 2 kelompok:
* Lesi tingkat rendah : merupakan perubahan dini pada ukuran, bentuk dan jumlah sel yang membentuk permukaan serviks. Beberapa lesi tingkat rendah menghilang dengan sendirinya. Tetapi yang lainnya tumbuh menjadi lebih besar dan lebih abnormal, membentuk lesi tingkat tinggi. Lesi tingkat rendah juga disebut displasia ringan atau neoplasia intraepitel servikal 1 (NIS 1). Lesi tingkat rendah paling sering ditemukan pada wanita yang berusia 25-35 tahun, tetapi juga bisa terjadi pada semua kelompok umur.
* Lesi tingkat tinggi : ditemukan sejumlah besar sel prekanker yang tampak sangat berbeda dari sel yang normal.
Perubahan prekanker ini hanya terjadi pada sel di permukaan serviks. Selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, sel-sel tersebut tidak akan menjadi ganas dan tidak akan menyusup ke lapisan serviks yang lebih dalam. Lesi tingkat tinggi juga disebut displasia menengah atau displasia berat, NIS 2 atau 3, atau karsinoma in situ. Lesi tingkat tinggi paling sering ditemukan pada wanita yang berusia 30-40 tahun.
Gejala Kanker Rahim
Perubahan prekanker pada serviks biasanya tidak menimbulkan gejala dan perubahan ini tidak terdeteksi kecuali jika wanita tersebut menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear.
Gejala kanker rahim biasanya baru muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan menyusup ke jaringan di sekitarnya. Pada saat ini akan timbul gejala berikut :
- Perdarahan vagina yang abnormal, terutama diantara 2 menstruasi, setelah melakukan hubungan seksual dan setelah menopause.
- Menstruasi abnormal (lebih lama dan lebih banyak)
- Keputihan yang menetap, dengan cairan yang encer, berwarna pink, coklat, mengandung darah atau hitam serta berbau busuk.

Gejala dari kanker rahim stadium lanjut :
-->Nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, kelelahan
-->Nyeri panggul, punggung atau tungkai
-->Dari vagina keluar air kemih atau tinja
-->Patah tulang (fraktur).

Diagnosa Kanker Rahim
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:
1. Pap smear
Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka kematian akibat kanker servikspun menurun sampai lebih dari 50%.Setiap wanita yang telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani Pap smear secara teratur yaitu 1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, Pap smear bisa dilakukan 1 kali/2-3tahun.
Hasil pemeriksaan Pap smear menunjukkan stadium dari kanker serviks (rahim) :
--> Normal
--> Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas)
--> Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas)
--> Karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar)
--> Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks (rahim) yang lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya).
2. Biopsi
Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika Pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker.
3. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar)
4. Tes Schiller
Serviks diolesi dengan lauran yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning.

Untuk membantu menentukan stadium kanker rahim, dilakukan beberapa pemeriksan berikut:
--> Sistoskopi
--> Rontgen dada
--> Urografi intravena
--> Sigmoidoskopi
--> Skening tulang dan hati
--> Barium enema.

Ayuk kita bahas penyebab nya ???
TERKADANG Anda tidak menyadari bahwa kebiasaan yang sering Anda lakukan ternyata menjadi pemicu munculnya kanker dalam rahim Anda. Memang ini tidak sepenuhnya salah Anda, mungkin saja karena ketidaktahuan Anda. Salah satu kebiasaan yang sering dilakukan para wanita, misalnya karena ingin selalu tampil bersih, sehingga sering mencuci vaginanya dengan antiseptik. Padahal apa yang dilakukannya tanpa ada saran dan anjuran dari dokter.
Contoh lain adalah Anda sering menaburkan bedak bubuk pada vagina Anda yang juga masuk dalam kategori kebiasaan yang yang memicu munculnya kanker rahim. Menurut Dr. Nasdaldy, SpOG dalam sebuah seminar yang diadakan di RS Dharmais, bahwa sangat penting mengutamakan pencegahan karena otomatis akan mencegah terpaparnya substansi yng menyebabkan kanker itu tumbuh dan menyebar luas. Pencegahan awal bisa dengan cara menghindari tindakan yang memicu atau memeriksakan diri jika sudah ada gejala-gejala sakit atau nyeri di sekitar perut atau rahim
Berdasarkan keterangan beberapa dokter di RS Dharmais, ada beberapa kebiasaan yang harus dihindari dari serangan kanker rahim.
A. Merokok
Pada prinsipnya nikotin mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau terangsang. Terutama pada tenggorokan, paru-paru dan leher rahim. Semakin banyak nikotin yang Anda hisap maka semakin banyak yang diserap oleh tenggorokan, akibatnya semakin besar kemungkinan tiga organ itu terkontaminasi.

B. Pembersihan vagina
Berbagai merk antiseptik pembersih khusus vagina di pasaran dengan slogan iklan yang sangat menggoda. Padahal bahan kimia pada antiseptik tersebut akan menimbulkan iritasi pada leher rahim. Seringnya para wanita tergoda oleh label obat pencuci yang konon mampu membasmi kuman pada vagina. Padahal pada vagina terdapat kuman yang disebut Basillus Doderlain, penghasil asam laktat yang memang fungsinya menjaga kelembaban vagina.
C. Menaburi bedak pada vagina
Kesegaran akan selalu membawa efek nyaman bagi kita. Begitu juga jika Anda memang selalu ingin menjaga vagina Anda segar, biasanya suka menaburinya dengan bedak. Namun ternyata di samping kesegaran yang diinginkan ada kemungkinan terkena kanker ovarium (indung telur). Karena jika ada satu butir dari bedak tersebut yang menempel, maka akan mengalami infeksi dan menimbulkan luka di ovarium
D. Diet rendah lemak
Lemak potensial memproduksi hormon estrogen, jika terlalu banyak mengkonsumsi makanan berlemak maka estrogen pun semakin banyak. Jika endometrium (badan rahim) terpapar oleh hormon ini maka akan cepat sekali berubah wujud menjadi kanker. Jadi pola makan pun berkaitan dengan kemungkinan Anda mengidap kanker.
E. Stabilkan asupan vitamin
Karena terlena oleh makanan yang enak-enak, terkadang asupan vitamin jadi terlupakan. Vitamin yang sering terlupakan namun sangat penting untuk memperbaiki dan memperkuat mukosa, material dalam leher rahim adalah vitamin C, berat karotein dan asam folat. Jika Anda kekurangan vitamin-vitamin tersebut, maka tidak menutup kemungkinan Anda juga akan terserang kanker leher rahim. Untuk itu perbanyaklah makan sayur-sayuran dan vitamin C